A implantação dos embriões humanos e um processo complexo e multifatorial, o sucesso na implantação depende de um embrião saudável e endométrio receptivo. O endométrio humano é um tecido dinâmico, sofre alterações conforme a produção de hormônios ovarianos e substancias locais que modulam a expressão de genes dos diferentes tipos de células endometriais. A fase proliferativa, controlada pelo estrogênio permite a produção de células estromais, glândulas e as artérias espiraladas endometriais. Após a ovulação a progesterona controla a fase secretória de células no endométrio tornando esse ambiente propicio para a implantação dos blastocistos (embriões de 5° dia). Esse período e conhecido como “janela de implantação” e normalmente dura entre 4-5 dias. Uma forma de se saber essa janela de implantação poderia em muito ajudar nos resultados de fertilizações in vitro.
Nos dias atuais o principal marcador da receptividade endometrial é a sua morfologia na ultrassonografia transvaginal, um endométrio com espessura entre 8-12mm é considerado bom para receber os embriões. Em pesquisas recentes, autores tem tentado identificar critérios histológicos relacionados a receptividade endometrial, a descoberta de pinopodos, que são projeções celulares, foram relacionados a janela de implantação, entretanto não existe uma forma de usar esses critérios na pratica clinica diária. Da mesma forma, marcadores bioquímicos como: integrinas, fatores de inibição de leucócitos, homeobox A10, mucin 1, calcitonina e ciclo-oxygenase 2, parecem ter relação com a janela de implantação, contudo sem uso na pratica clínica.
Vários marcadores moleculares vêm sendo pesquisados, os “Omics”, que são: genômics (estudo dos genes), epigenomics (estudo das alterações epigenéticas do DNA), Transcriptomics (estudo da expressão genética), proteomics (estudo e quantificação das proteínas), metabolomics (estudo e quantificação dos metabólitos) e os Lipidonomics (estudo e quantificação dos metabolitos lipídicos). Os transcriptomics, são na atualidade os únicos com tecnologia para aplicação clínica.
A tecnologia de microarray de DNA, permite a análise de vários genes simultaneamente, o seu uso no estudo da trascripção gênica, torna possível a identificação de genes ativos em um determinado período de tempo em uma determinada população de células ou tecidos. Com isso cria-se uma “assinatura trascriptomica”, permitindo o conhecimento da função desse tecido e as suas alterações fenotípicas. Muitos estudos foram realizados avaliando as alterações de trascripção no endométrio, vários pacientes com falhas de implantação, endometriose, ciclos naturais, ciclos induzidos para fertilização in vitro. Os resultados encontrados foram usados para criar uma assinatura endometrial relacionado a sua função e a implantação. Dessa forma um teste molecular foi desenvolvido, o “endometrial receptivity array”(ERAâ).
O ERA consiste em uma análise em microarray do DNA do endométrio humano, customizado para o momento de maior aderência do blastocisto.
O teste é baseado em comparar uma amostra do paciente, com um controle de ciclo natural de pico de LH + 7 dias ou em ciclos com indução de ovulação com uso de 5 dias de progesterona após o pico de estrogênio (P+5). O teste possui análise de 238 genes envolvidos nesses períodos, que colocados em um software podem criar uma assinatura endometrial para a janela de implantação personalizado para amostra em questão.
A amostra é colhida com uso de um kit específico, a biópsia do endométrio é feita após um ciclo de preparo endometrial com estrogênio até o endométrio apresentar o tamanho > que 7 cm, quando se inicia o uso de progesterona por 5 dias. O resultado do ERA pode vir como: endométrio receptivo ou endométrio não receptivo. Nos resultados não receptivos vem se ele e pré receptivo ou pós receptivos. E nos pré receptivos vem uma sugestão de fazer progesterona e o número de dias (p+6, P+7, P+8). Um novo ciclo e realizado e o blastocisto e transferido baseado no resultado encontrado no exame anterior com os dias para a janela de implantação.
Dessa forma o ERAâ , pode ser considerado uma importante arma nos casos de falha de tratamentos para engravidar , trabalhos demostraram que 25% dos pacientes submetidos a fertilização in vitro podem ter embriões transferidos fora da janela de implantação, contudo mais estudos devem ser realizados para uma melhor definição dos pacientes que podem realmente se beneficiar com essa nova tecnologia.
Dr Caio Amilcar